基本情况

姓  名

学号

性别

专  业

年级

班级

宿  舍

请假人联系电话

家庭地址

家长姓名

家长联系电话

请假原因：（包含请假去向、请假事由，且需附相关证明材料）

本人承诺：请假离校之前，一定打电话告知家人自己的行程（什么时候离开学校，大概什么时间到家或者到哪里）；请假离校返家或外出游玩期间引发的一切安全问题和责任由学生本人和家长负责。

申请人（签名）　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

请假时间

自　　  年　 　月　　 日 至　　　　年　    月　 　日，共      天

班主任意见：

签名：　　　　　　　　　　年　　月　　日　　

学院（系）意见：

签名：　　　　　　　（学院、系盖章）　　　　　　　年　　月　　日　　

学工处意见：

               签名：　　　　　　　（盖章）　　　　　　　年　　月　　日　　

销假情况

学工办签名：　　　　　　　　学院办公室（盖章）