党支部名称 ：
姓 名
性 别
出生
年月
单位、职务
或职业
公示起止时间、地点
反映的 问题
调查
结果
调查人签名 ：
年 月 日
党支部 意见
党支部书记签名 ：
备注
注 ：1. 如公示期间没有反映问题 ，在反映问题栏填“无”，党支部意见栏填“在 公示期间没有收到反映×× ×同志的意见”，并签名、盖章。2. 表格有关栏目用 钢笔、签字笔填写 ，字迹要清晰、 工整。
