姓名

性别

出生年月

民族

籍贯

   省（区）   县（市）

入学时间

二级学院

专业

年级

学制

学号

联系电话

原证件编号

乘车区间

南宁 至

家庭地址

身份证号码

申请原因

                                         申请人签名：

                                                       年    月    日

二级学院审核意见

二级学院公章、审核人签名：

                                                               年    月    日

学工处

审核意见

经办人：

                      年   月   日

负责人签章：

年    月    日

院长办公室意见

经办人：

年  月  日

备 注